BIOGEN Laboratorios de Colombia

PROGRAMA DE TECNOVIGILANCIA BIOGEN®
FORMULARIO DE REPORTE DE EADMs

CONSULTORIO O LUGAR EN DONDE OCURRIÓ EL EVENTO ADVERSO
Nombre Institución:
Dirección:
Ciudad:	Departamento:

DATOS DEL PACIENTE AFECTADO (o de la persona afectada si no es un paciente)
Nombre:
Edad:	Sexo: M F	Documento de Identidad:

DESCRIPCIÓN DETALLADA DEL EVENTO ADVERSO Y SU DESENLACE

DESCRIPCIÓN DEL DISPOSITIVO MÉDICO ASOCIADO
Nombre Dispositivo:
Marca:	Modelo:
Serie:	Referencia:
Lote:	Versión (Si es software):
Fabricante:	Importador:
Estado actual del dispositivo:

DATOS DE QUIEN REPORTA
Nombre:
Cargo en la Institución:
Dirección:
Telééfono Fijo:	Telééfono Celular:
E-mail: